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집안에 아픈 사람이 한 명만 생겨도 간병비로 파산한다는 말이 나오는 시대다. 초고령화 사회로 접어들며 이런 문제가 더욱 심각해질 것을 예견한 정부가 칼을 빼 들었다. 간병비를 건강 보험으로 지급하겠다는 것이다. 보건복지부가 대략적인 청사진을 내놓았지만, ‘간병은 국가 책무’라는 메시지가 무색하게 사각지대가 많다는 것이 업계인들의 견해다.
◇정부안, 일부 병원 일부 환자에게만 간병비 지원
전국 요양병원 1391곳(2023년 기준) 중에서 내년부터 2030년까지 총 5 미국 자동차 회사 00개 병원을 ‘의료 중심 요양병원’(가칭)으로 지정해, 이곳에 입원한 환자 중 요양병원 환자 분류 기준상 초고도·고도 환자를 대상으로 간병비 약 70%를 지원한다. 지원 대상을 의료 중심 요양병원에 입원한 모든 환자로 두지 않은 것은, 의학적 처치가 필요하지 않음에도 사회·경제적 이유로 단순 돌봄을 받기 위해 요양병원에 장기 입원하는 사례까지 간병비를 건 개인회생과개인파산 강보험으로 지원하는 것은 재정 낭비라는 판단이 있어서다.
의료 중심 요양병원 선정 조건은 아직 확정되지 않았다. 그러나 지난 9월 있었던 ‘의료 중심 요양병원 혁신 및 간병비 급여화 추진 방향 공청회’에서 보건복지부 이중규 건강보험정책국장이 공유한 임시안에 따르면, ▲초고도·고도환자와 일부 중도 아파트전세담보 환자(치매, 파킨슨병 등)가 입원 환자의 일정 비율 이상을 차지 ▲병동·병실·병상 수 등에서 소정의 기준을 만족 ▲의료기관 평가 인증과 급여 적정성 평가 등급 보유 등이 선정 조건에 포함될 전망이다.
간병 인력과 관련된 조건도 선정에 고려될 예정이다. 이중규 건강보험정책국장은 현재로서는 ▲병원이 간병 인력을 직접 고용하거나 파견직 형태로 현대캐피탈금융권 간접 고용 ▲환자 4명당 간병인 1명 배치 (6인실을 없애고 4인실 위주로 병실 재편) ▲간병 인력이 요양보호사 자격증을 비롯한 돌봄 관련 자격증 소지 ▲병원마다 간병인 교육 관리 전담 간호사 1명 배치 등의 기준을 적용할 예정이라고 밝혔다.
◇병원이 간병인 직간접 고용해야 “관리 편해져”환자가 일대일 계약으로 고용한 사설 간병인이라면 서브프라임은행 , 요양병원에서 일하더라도 사실상 병원과 무관한 사람이기 때문에 병원이 자질을 관리할 수 없다. 그러나 정부안대로라면 요양병원이 간병인을 대상으로 간병 자질 교육과 관리를 시행할 수 있을 가능성이 크다. 현재 시행하고 있는 요양병원 간병비 급여화 시범 사업은 요양병원이 간병인을 대상으로 교육과 관리를 직접 시행해야 건강 보험에서 간병비를 지원하겠다는 기준을 적용한다. 시범사업에 참여하고 있는 제일효요양병원 대표원장인 이운용 대한요양병원협회 부회장은 “병원이 직접이든 간접이든 고용해야 하니 환자가 사설 간병인을 고용할 때보다 간병 서비스 질이 향상됐다”며 “병원이 간병인 교육을 하도록 의무화돼 있는 것도 장점”이라고 말했다. 보건복지부의 의료 중심 요양병원 추진안도 간병인 교육 관리 전담 간호사를 병원마다 1명 배치하는 것을 의무화하는 등 간병 서비스 품질 관리 조건을 포함하고 있다. 이에 시범사업과 비슷하게 간병 품질을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.
◇간병 필요한데, 급여는 못 받는 환자 발생다만, 장점보다는 보완해야 할 점이 더 많다는 것이 업계인들의 공통된 견해였다. 첫째로, 정부안은 ‘의료적 처치 필요성이 높은 환자’에게만 집중돼, 의료적 처치 필요성은 비교적 낮으나 역시 돌봄이 필요한 환자들은 급여화 혜택을 누릴 수 없다. 대표적인 사례가 치매 환자다. 현재 요양병원 입원 환자 분류 체계는 환자들이 의료적 처치를 필요로 하는 정도에 따라 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도, 선택 입원군의 다섯 범위로 분류한다. 이중 의료최고도·고도 환자와 중도 중 일부 환자의 간병비만 급여화하겠다는 게 정부 안이다. 의료최고도는 혼수 상태에 있거나 인공 호흡기가 항상 필요한 정도의 환자, 고도는 심한 사지마비·욕창·화상 환자 등이 해당한다. 간병이 필요한 사람이라는 말을 들었을 때 대중이 통상 떠올리는 환자가 바로 치매 환자인데, 망상·환각 등으로 약물치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자여도 의료 중도로 분류된다. 경증 치매거나 몸이 불편해 재활 치료를 받는 정도의 환자 역시 간병이 필요하지만 의료경도에 속한다. 간병·돌봄 서비스 플랫폼 케어닥 박재병 대표는 “간병인들이 가장 돌보기 힘들다고 하는 사람이 치매 노인인데, 이들 대부분이 간병비 급여 대상에서 빠지면 ‘국가가 간병을 돕겠다’는 정책 의미가 퇴색된다”고 말했다.
둘째로, 의료 중심 요양병원에 입원하지 않은 환자들은 애초에 급여 적용 고려 대상이 아니게 된다. 이운용 부회장은 ‘의료중심 요양병원으로 선정되지 않은 요양병원에도 초고도·고도 환자들이 분명 있을 텐데, 이들이 지원 대상에서 배제되는 것은 형평성에 맞지 않다”며 “그렇다고 초고도·고도 환자들이 의료 중심 요양병원으로 옮겨가기에도 현실적인 어려움이 많을 것”이라고 말했다.
◇요양병원과 사설 간병 업체가 생각하는 대안, 제각각그렇다면 업계인들이 생각하는 가장 이상적인 개선안은 무엇일까. 요양병원 측에서는 의료 중심 요양병원을 따로 지정할 것이 아니라, 환자 중심으로 해야 한다는 입장이다. 간병비 지원이 필요할 만한 환자들이 어느 요양병원에든 있을 것이므로 현행 정부안처럼 일부 요양병원으로만 지원 범위를 한정하면 불가피하게 지원 사각지대가 발생한다는 것이다. 초고도·고도 환자와 중도 환자 일부로만 한정된 지원 범위를 중도 환자 전체를 포괄하는 방향으로까지 확대해야 한다는 견해도 있다. 이운용 부회장은 “중증 치매 환자 이외에도 뇌졸중이나 뇌병변 등으로 편마비가 온 환자들도 중도에 속한다”라며 “이들 역시 간병이 필요하므로 정부안을 수정해 중도 환자까지는 급여 적용을 해 줘야 한다는 것이 요양병원들의 견해다”라고 말했다. 또한, 현재 정부가 제시한 급여 30%로 설정된 본인 부담금의 수준을 더 낮춰야 환자와 그 가족들의 간병비 부담이 더 효과적으로 절감된다는 견해도 있었다. 이운용 회장은 “간병 급여도 일반적인 의료 급여와 마찬가지로 본인부담금을 20%로 낮추는 것이 좋다고 본다”고 말했다.
사설 간병 업계 쪽에서는 병원이 간병인을 직간접적으로 고용하도록 하는 형태의 급여화가 최선의 방법은 아니라는 입장이다. 박재병 대표는 “간병인의 근로자성이 인정될수록 4대 보험료, 교대 근무 등 간병인에게 응당 제공해야 할 근로 조건이 많아지고, 이것이 간병 인건비를 상승시킨다”며 “간병 인건비 자체가 상승한 상태라면 정부가 간병비의 일정 비율을 건강 보험으로 부담한다고 해도 실질적인 간병비 완화 효과가 기대만큼은 크지 않을 수 있고, 건강 보험 부담도 불필요하게 커진다”고 말했다. 차라리 간병비에 본인 부담 상한제를 두고, 정부가 설정한 일정 금액(상한선) 이상으로 간병비를 지출한 환자에게 그 초과분만큼의 금액을 건강 보험으로 환급해주는 방식을 택하는 것이 낫다는 입장이다. 정부의 급여화 방안이든 본인 부담 상한제든 건강 보험 공단에서 재정을 지출하는 것은 동일하다. 그러나 정부안은 ‘건강보험공단→병원→병원이 직간접적으로 고용한 간병인’의 흐름으로 돈이 흐르게 해 환자가 부담하는 돈을 줄이는 반면, 사후 환급 방식은 환자가 자율적으로 사설 간병 업체를 이용하고, 이때의 본인 부담금이 정부가 설정한 상한선을 넘겼을 경우 건강보험공단이 추후 환자 개인에게 초과분을 되돌려주는 방식으로 지원이 이뤄진다. 박재병 대표는 “간병인의 직간접적 고용이 불필요하니 인건비 상승을 억제하는 동시에 환자의 간병비 부담도 낮출 수 있다”며 “다만, 이것이 가능하려면 ‘간병’이 건강보험심사평가원이 정하는 ‘의료 서비스’에 추가돼야 한다”고 말했다. 간병은 환자 가족이 알아서 하는 것이라는 인식 탓에 아직은 의료 서비스 안에 간병이 포함돼있지 않고, 따라서 병·의원의 직간접적 고용을 통하지 않고서는 의료 급여 청구가 불가능하다.
◇간병에 대한 기존 인식 바꿔야 한다는 견해도한편, ‘간병’이라는 것이 정부가 전제한 것보다 더 넓은 개념이어야 한다는 지적도 있었다. 숭실대 사회복지학부 허준수 교수는 “간병은 요양병원에 입원한 초고도·고도 환자만 필요로 하는 것이 아니고, 건강한 사람이든 만성 질환자든 아파서 입원한 누구든 필요로 하는 것”이라며 “누구만 골라서 지원할 것이냐로 건강 보험 재정 부담을 줄이려 하면 안 된다”고 말했다. 그는 꼭 요양병원이 아니더라도 2차 병원 이상인 의료기관에 일정 기간 이상 입원해 돌봄이 필요한 전 국민을 간병비 급여 지원 대상으로 두되, 급성기 질환에 대한 치료가 끝났거나 산소 호흡기가 필요한 등 초고도·고도 환자가 아니라서 의료적 처치 의존성이 낮은 사람들은 요양원 등으로 전원함으로써 건강 보험 부담을 줄이는 것이 낫다고 했다. 요양병원은 건강 보험, 요양은 노인 장기 요양 보험 소관이다. 허준수 교수는 “이를 위해서는 요양원이 노인만 가는 곳이라는 인식이 바뀌어야 하고, ‘노인 장기 요양 보험’에서 노인이라는 말을 떼야 하며, ‘만 65세 이상 노인이거나 65세 미만이어도 노인성 질환으로 일상생활을 스스로 영위하기 어려운 경우’라는 현재의 조건을 완화해야 한다”며 “젊은 사람이어도 상황에 따라서는 돌봄과 장기 요양이 필요할 수 있다”고 말했다.
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